实现眼科患者全病程高效管理，他们做对了什么、收获了什么？

  近年来，眼底疾病日益受到关注，其慢病管理也成为医疗领域的重要课题。目前全国范围内已经有医院积极响应国家政策，率先引入AI技术，构建了眼底疾病全病程管理体系，显著提升了患者就医体验和医院管理效率。

  近日，新华网专访了天津医科大学眼科医院的任新军主任和山东第一医科大学附属眼科医院的原公强院长两位专家，深入了解他们在眼底疾病全病程管理方面的探索和实践。

  从传统到现代：慢病管理的“痛点”待纾解

  任新军主任介绍，过去天津医科大学眼科医院主要集中于传统的院内管理，患者的整体就医体验和效率提升也仅限于院内。然而，随着眼底病治疗的发展，特别是“十四五眼健康规划”将眼底病纳入慢病管理后，情况发生了变化。如高血压、糖尿病、眼底病等长期治疗的慢病，需要一个长期的治疗、管理过程，也称为全病程管理。因此，医院的管理范围从以往的院内扩展到了患者的院前管理和院外随访。同时，全病程一站式眼底病患者管理中心的建立，也使得院内管理变得更加清晰高效。

  进行改革，增加院前管理和院外随访，实现全病程管理，源于多个痛点的存在。任新军主任指出，首先，院前科普工作不足，患者对自己所患疾病缺乏正确认识，不利于疾病的控制，尤其是全身性疾病的控制。其次，缺乏病程的全流程管理，没有对患者从就诊到康复的整个过程进行连贯管理。第三，医疗资源分布不均，一些眼底病患者会到各个医院、各个专家处就诊，而不是固定在一个地方。还有些患者病情已经稳定，却仍然占用着专家资源。这三个问题是在全病程管理中最大的痛点。此外，从院前科普的缺乏，到院内效率的利用不足，再到院外随访的低效，过去主要依赖于人工操作。例如，国考指标要求必须对患者进行随访，了解患者对医院的满意度，这些都依赖于人工电话。

  作为山东第一医科大学附属眼科医院（以下简称“山附眼科”）眼底病科室的专家，原公强院长也分享了他们在眼底疾病全病程管理方面的经验。山附眼科自建院之初便开始进行玻璃体腔注药治疗，每月接受注药治疗的患者已达数百例。这引发了患者管理问题，因为这些患者多为慢性疾病，需要反复多次的持续性治疗。然而，许多患者，尤其是老年患者，可能会因交通、个人或家庭因素而无法按时就医。

  原公强解释说：“起初，我们依靠医护工作人员电话联系患者，但效率非常低。因此，我们一直期待着能够引入慢病管理软件，甚至是AI辅助的慢病管理软件来提升患者管理水平。”

  全流程AI赋能：破解管理难题

  针对上述管理难题，两家医院均引入了AI技术，构建了涵盖院前科普、院内效率和院外随访的全流程管理体系。

  如在院前管理方面，主要聚焦于科普，目的是将疾病管理的关口前移。例如，对于糖尿病视网膜病变患者，从疾病早期开始，就应该进行良好的自我管理。借助人工智能，患者进入平台后，会收到精准推送的科普信息。“我们进行了一段时间的尝试，患者的反响不错，表示推送内容精准，并会倾向于阅读点击量高的文章”，任新军说。

  其次，绿色通道的建立也属于院前管理，包括绿色通道门诊、转诊，或专病中心的建立。特别在综合医院，与眼底病相关的科室，例如内分泌科或代谢病科，会设立专病中心进行眼底筛查。

  在院内管理方面，全病程一站式眼底病患者管理中心显著提升了院内流程的效率。以玻璃体腔注药为例，虽然这是一个小手术，但它是高度程序化的操作，涉及医保、报销等问题，并且需要走日间手术的流程。过去，患者从来到医院接受检查、治疗，再到手术注射完成后离开医院，可能需要至少半天的时间。自从引入全病程一站式眼底病患者管理中心以后，从来到医院到离开医院，一个小时就能解决问题。目前已有超过350家医院建立了全病程一站式眼底病患者管理中心，这一模式已形成专家共识，将在全国陆续建立。

  原公强院长则谈到，随着AI赋能提升院内效率后，医护人员可以有更多精力关注院外管理。在院外管理方面，AI的使用增加了患者的参与度。现在，患者来到医院预约治疗，如玻璃体腔注药时，信息会自动进入到AI慢病管理平台，从而提升效率。具体来说，医生给患者的提醒点药、告知术前注意事项以及术后患者的问题咨询都可以通过这个平台来承载，目前使用率特别高。我们几乎所有接受玻璃体腔注药的患者都进入到了这个平台，患者会咨询一些术后用药问题、复查问题，甚至可以实现挂号的引导。良好的院外管理可以帮助我们预测患者的需求，并将信息提前反馈至院前，为患者下一次住院做好充分准备，从而构建一个高效的全病程管理闭环。

  自去年六月份开始运行AI参与眼底病管理的项目以来，天津医科大学眼科医院已取得显著成效。任新军主任表示，目前，几乎所有接受玻璃体腔注药的患者都已纳入该平台。每月，平台会提供月报，清晰地显示患者入组数量、配合程度等指标。如今，患者上传资料的比例达到78%左右，AI电话随访率达到40%-50%以上，较过去不足20%有了显著提升。过去，护士可能需要拨打100个电话，而现在可能只需要拨打50个电话，甚至有可能将来全部由AI电话进行随访，包括医院的满意度调查等。因此，相关管理指标和数据已经有了明显的提升。

  AI助理与人文关怀并重并行

  面对AI的介入，患者和医护人员可能会存在一些疑虑。任新军主任坦言，这是一个普遍存在的现象，即患者或家属面对AI系统时，往往存在认同感的问题，这需要维护庞大的数据库。

  以术后随访为例，患者咨询的问题，例如术后用药，其话术都是通过深度学习，为AI系统建立强大的数据库，从而实现对答如流，解决患者的问题。任新军补充道：“当然，也存在AI无法覆盖或回答的问题，对此，我们每月会定期收集反馈，优化话术，将覆盖不到的问题纳入数据库，力求达到精准和全覆盖。对于特别疑难的问题，由于医疗的动态性和复杂性，我们借助平台，我们把这个称为‘空中平台’，让患者或家属可以直接联系医生——将患者拉入快闪群，再将医生拉入，快速解决问题后解散群组，从而搭建沟通的桥梁。”

  原公强院长在接受采访时表示，过去医生对患者的管理较为被动，如今每位医生每月都可以获得其患者的数据，并可以根据疾病种类等进行分类，随时查看患者情况并进行管理，这提高了医生的积极性，也为科研数据的储备和分析提供了便利。“我们很容易获得随访一段时间患者的数据，进行临床科研设计，尤其是患者将数据上传到平台后，结合院内系统，我们可以进行多方面的科研设计。”

  对于AI数字化管理模式的未来，原公强院长充满期待。他认为，从患者角度来看，通过AI的赋能，可以在不增加医生和护士工作量的基础上，让患者更多地接触到全病程管理，从而改善疾病的预后，促进患者持续接受治疗，甚至推广到不仅仅是眼科的慢病，乃至全身的慢病管理，相应地都会从中获益。从医院、医生和科室的层面来看，通过这种标准化的流程管理，可以实现所有患者应管尽管，对科室的治疗情况进行统筹。在科研层面，我们也可以有效地利用AI，通过AI更容易地获得一线数据以及经过AI整理的统计数据，从而获得更好的科研启发，并可能取得更多的科研成果。（朱翃 傅艺婧）